คำแนะนำการรักษาปอดอักเสบโควิด-19

นิธิพัฒน์ เจียรกุล
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ศิริราช
24 เมษายน 2564

ผู้ป่วยโควิด-19 พบปอดอักเสบ (COVID-19 pneumonia) ได้ 50-90% แล้วแต่เครื่องมือที่ใช้วินิจฉัยทางรังสีวิทยา (radiological pneumonia) แต่ที่มี opacities ร่วมกับอาการไข้ ไอ หรือ หอบเหนื่อย (clinical pneumonia) พบได้ 30-50% ขึ้นกับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์หลังได้รับเชื้อหรือเริ่มมีอาการ โรคพื้นฐานของผู้ป่วยโดยเฉพาะโรคปอดและโรคหัวใจ และประสบการณ์ของแพทย์ในการอ่านเอกซเรย์ปอด โดยมีลักษณะทางคลินิก 2 รูปแบบ คือ

  1. 1.Early pneumonia เชื่อว่าเป็นผลจาก direct lung injury from pathogen พบในช่วง 5 วันหลังได้รับเชื้อหรือเริ่มมีอาการ ลักษณะทางคลินิกไม่ต่างจาก community-acquired pneumonia or influenza pneumonia แต่จะมีลักษณะที่พบบ่อย คือ peripheral opacities/consolidations at lower to middle lung zones
  1. 2.Late pneumonia เชื่อว่าเป็นผลจาก local and systemic inflammatory syndrome stimulate by pathogen พบในช่วงหลังคือ 6-10 วัน โดยได้รับหรือไม่ได้รับการวินิจฉัย early pneumonia นำมาก่อน ลักษณะเป็น diffuse multifocal opacities/consolidations ที่อาจลุกลามจาก focal opacities ที่มีเล็กน้อยอยู่เดิม

การดูแลรักษา

ผู้ป่วย COVID-19 pneumonia ที่มีอาการ หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้โรครุนแรง (age > 60, BMI > 30, uncontrolled DM, COPD, CHF, CKD stage > 3B, others uncontrolled medical conditions, poor functional status) ควรรีบให้การรักษาด้วยยา favipiravir ตามน้ำหนักตัวตามคำแนะนำของกรมการแพทย์ เป็นเวลานานอย่างน้อย 5 วันถ้าตอบสนองดีและไม่มีปัจจัยเสี่ยง หรือนาน 10 วันถ้าตอบสนองช้าหรือมีปัจจัยเสี่ยง ในกรณี critical (on mechanical ventilation) ให้นาน 15 วัน 

ให้ adjunctive corticosteroid ในขนาด oral dexamethasone 4 mg bid or prednisolone 20 mg bid OR dexamethasone 4 mg tid or prednisolone 20 mg tid ถ้าน้ำหนักตัวเกิน 90 กก. โดยให้เมื่อมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง คือ

  1. Resting room-air SpO2 < 96%
  2. Resting room-air SpO2 ≥ 96% แต่ลดลง ≥ 3% (exercise-induced desaturation) จากการทำ sit- to-stand tests หรือวิธีการอื่นที่เทียบเท่า
  3. มีไข้สูงเกิน 38.5 C ติดต่อกันเกิน 48 ชม. หรือ มี radiographic progression หรือ มีค่า serum CRP > 15 mg/L

สำหรับรายที่มีไข้สูง หรือ ต้องได้ oxygen therapy ขนาดสูง หรือ กินได้น้อย ให้ใช้ IV dexamethasone 5 mg bid or tid ตามขนาดน้ำหนักตัว ส่วนในรายที่เป็น early pneumonia และได้รับ adjunctive corticosteroid อยู่แล้ว ต่อมาเกิด late pneumonia ให้เปลี่ยนเป็น IV dexamethasone 5 mg tid or qid โดยระยะเวลาการให้ adjunctive corticosteroid ให้ถือตามการให้ยา favipiravir แต่อาจนานกว่าได้ถ้าผู้ป่วยตอบสนองช้า คือ ไข้ลงช้ากว่า 72 ชม.และไม่สามารถลด oxygen support ได้เร็ว

ผู้ป่วยที่เกิดปอดอักเสบถ้าไม่รุนแรงระยะเวลาแยกตัว (isolation precaution) ใช้ 14 วันตามปกติ ถ้ารุนแรงใช้ 21 วัน โดยจะแยกตัวในโรงพยาบาลหรือที่บ้านให้พิจารณาตามความเหมาะสม

การใช้ oxygen therapy ให้เป็น cannula 1-5 L/min keep SpO2 92-95% ถ้าใช้ 5 L/min แล้วไม่สามารถ keep SpO2 92% หรือมี RR > 30/min ให้เปลี่ยนเป็น high-flow nasal cannula (HFNC) โดยเริ่มจาก FiO2 0.5 Flow 50 L/min แล้วปรับให้ได้ SpO2 92-95% แล้วคอยติดตามค่า ROX index (SpO2 / FiO2 / RR) ถ้า < 5 ให้เตรียมการใช้ invasive or non-invasive mechanical ventilation ได้ ปัจจุบัน US-CDC ไม่จัด HFNC เป็น high-risk aerosol generating procedure จึงสามารถใช้งานนอก isolation room ได้ โดยบุคลากรขณะดูแลผู้ป่วยให้ใช้ airborne protection และใช้ surgical mask ปิดทับปากและจมูกผู้ป่วยขณะใช้ HFNC ถ้าผู้ป่วยทนได้ การทำ awake prone ขณะให้ oxygen therapy ช่วยเพิ่ม oxygenation

ลักษณะทางคลินิกที่น่าสนใจของ COVID-19 pneumonia ในการระบาดระลอกสาม

  1. พบ happy pneumonia ได้บ้าง โดยผู้ป่วยมีหรือไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่เหนื่อย ไม่มี resting or exercise-induced desaturation แต่มี extensive opacities ดังรูป
  1. พบ non-dyspnogenic (happy) hypoxemia ได้บ้าง โดยผู้ป่วยมี resting desaturation แต่ไม่รู้สึกเหนื่อย และ หายใจไม่เร็ว (RR < 22 BPM) เชื่อว่าเกิดจากเชื้อผ่านเข้าทางจมูกหรือกระแสเลือดแล้วไปทำให้ศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองไม่รับรู้การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ผิดปกติไปแล้ว
  2. พบ sinus bradycardia ได้เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย

Leave a comment

Your email address will not be published.


*