Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines: 2018 Update

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) ซึ่งเป็นที่รู้จักกันดีในชื่อของ GOLD guidelines นั้นได้รับการเผยแพร่และปรับปรุงใหม่อยู่เป็นประจำทุกปีตั้งแต่ปี 2001 เป็นต้นมา และหลังจากนั้นก็ยังมีการปรับปรุงแนวทางใหม่ตามมาอีกเรื่อย ๆ เป็นประจำ (ช่างขยันจริง ๆ) สำหรับในปี 2018 นี้ก็เช่นเดียวกันซึ่งมีการปรับปรุงเนื้อหาบางส่วนจากปี 2017 ส่วนจะมีอะไรบ้าง มาติดตามกันครับ

มีความรู้อะไรใหม่ ๆ เกี่ยวกับ COPD บ้างในปี 2018?

อันที่จริงแล้ว GOLD guidelines ฉบับใหม่นี้ไม่ค่อยมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญมากนักแต่ก็มีข้อมูลหลักฐานจากการวิจัยที่ทำให้เรามีความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุและปัจจัยสำคัญของการเกิดโรค การวินิจฉัย และการรักษาที่ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้

  1. ความรู้เกี่ยวกับสาเหตุและปัจจัยของการเกิดโรค
    • ความเสี่ยงอาจเริ่มขึ้นได้ตั้งแต่วัยเด็ก: มีข้อมูลการศึกษาที่พบว่าการสัมผัสกับควันบุหรี่ การติดเชื้อ หรือการต้องอาศัยในครอบครัวที่แออัดตั้งแต่วัยเด็ก จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเมื่ออายุมากขึ้น
    • มลภาวะอาจทำให้เกิดโรคได้: ข้อมูลจากประเทศจีนพบว่าการอาศัยอยู่ในชุมชนที่มีมลภาวะสูง ๆ (วัดได้จากการมีระดับ particulate matter ขนาด 2.5 ไมครอนและ 10 ไมครอน หรือ PM2.5/10) นั้นสัมพันธ์กับการเกิดโรค COPD ได้
    • ปัจจัยด้านภูมิคุ้มกัน: การมีภูมิคุ้มกันบนผิวหลอดลมชนิด IgA ผิดปกติ อาจส่งเสริมให้เกิดการอักเสบอย่างเรื้อรังภายในหลอดลมที่ส่งเสริมให้หลอดลมเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวร (airway remodeling) ได้
    • ผู้ป่วย COPD ไม่ได้มีแต่เนื้อปอดและหลอดลมผิดปกติ: แต่มีการพบว่าแม้ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเพียงเล็กน้อย ก็สามารถมีความผิดปกติของระบบหลอดเลือดขนาดเล็ก ๆ ในปอด (pulmonary microvasculature) ที่นำไปสู่การดำเนินโรคที่รุนแรงในภายหลังได้
  2. ในส่วนของการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง
    • มีคำแนะนำเพิ่มเติมในฉบับนี้ว่า ถ้าค่า FEV1/FVC ratio ที่ได้จากการตรวจอยู่ระหว่าง 0.6-0.8 (ซึ่งค่าที่ใช้ในการวินิจฉัยคือน้อยกว่า 0.7) ควรต้องมีการตรวจซ้ำอีกก่อนจะยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากมีข้อมูลว่าผลการตรวจสมรรถภาพปอดนั้นอาจมีค่าแปรปรวนได้ตามธรรมชาติ (biological variation) อย่างไรก็ตามถ้าผลตรวจออกมาพบว่า FEV1/FVC น้อยกว่า 0.6 แล้วเกือบทั้งหมดก็จะผิดปกติจริงจึงอาจจะไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำก็ได้
    • มีข้อมูลจากการวิจัยที่ผ่านมาหลายการศึกษาพบว่าอัตราการกำเริบเฉียบพลัน (exacerbations) นั้นไม่ได้สัมพันธ์กับระดับความผิดปกติที่ตรวจพบได้จากการตรวจสมรรถภาพปอด (คือใช้พยากรณ์ความเสี่ยงไม่ได้นั่นเอง)
  3. เกี่ยวกับการรักษาที่ต้องให้ต่อเนื่อง
    • การเลิกบุหรี่: มีข้อมูลพบว่านอกจากการแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่แล้ว การจัดการเชิงนโยบายเช่นการห้ามสูบบุหรี่ในที่ต่าง ๆ มีส่วนช่วยในการทำให้การเลิกบุหรี่มีโอกาสสำเร็จมากขึ้นแถมยังช่วยลดปัญหาเรื่องสูบบุหรี่มือสองได้ด้วย
    • ในแง่การลดอาการของโรค (กลุ่ม B): การใช้ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวร่วมกันสองชนิดคือ long-acting beta-2 agonist (LABA) และ long-acting muscarinic antagonist (LAMA) สามารถช่วยลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยได้ดีกว่าใช้ชนิดใดชนิดหนึ่งเดี่ยว ๆ แต่ผลที่ว่านี้จะชัดเจนเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการตอนก่อนรักษามากอยู่แล้ว
    • ในแง่การลดอาการและลด exacerbation (กลุ่ม C และ D): มีการศึกษาออกมาพบว่าการใช้ยาแบบ 3 ชนิดร่วมกันในหลอดเดียว (LABA, LAMA และ inhaled corticosteroid, ICS) ให้ผลดีกับผู้ป่วยดีกว่าการใช้ยา LAMA เดี่ยว ๆ (ในการศึกษานี้คือ tiotropium) และมีอีกการศึกษาพบว่าใช้ ICS/LABA/LAMA ก็ดีกว่าการใช้แต่ ICS/LABA
    • ยาอื่น ๆ สำหรับการรักษา: ยา roflumilast ให้ผลดีกับผู้ป่วยที่มีประวัติการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลจาก acute exacerbation เช่นเดียวกับการใช้ยา azithromycin ขนาด 250-500 mg สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ที่สามารถลดได้เช่นกัน แต่การใช้ยา azithromycin ต้องระมัดระวังโอกาสของการเกิดเชื้อดื้อยา และอาจเกิดความผิดปกติต่อหู ทำให้ได้ยินลดลงได้ ที่สำคัญมีข้อมูลว่าผู้ป่วยที่ไม่เลิกสูบบุหรี่มักไม่ค่อยได้ประโยชน์จากการใช้ยานี้
    • การฟื้นฟูร่างกายและสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation): ข้อมูลพบว่าการฟื้นฟสมรรถภาพปอดที่บ้านให้ผลดีใกล้เคียงกับการต้องมาทำที่โรงพยาบาล ซึ่งถือเป็นข่าวดีเพราะผู้ป่วยบางรายอาจเข้าถึงสถานพยาบาลได้ยาก แต่ข่าวร้ายก็คือ ถ้าไม่ทำการฟื้นฟูต่อเนื่อง ผลดีที่เกิดขึ้นจะค่อย ๆ ลดลงหรือหายไปถ้าไม่ทำต่อเนื่องไปตลอด
    • การใช้ออกซิเจน: สำหรับผู้ป่วย COPD ที่ยังไม่ได้มีข้อบ่งชี้ของการใช้ออกซิเจน การใช้ออกซิเจนในผู้ป่วยขณะมีอาการเหนื่อย หรือเสริมออกซิเจนให้แก่ผู้ป่วยระหว่างการฝึกออกกำลังกายช่วยทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยน้อยลงได้ แต่โดยรวมแล้วไม่ได้ให้ผลดีในระยะยาวหรือเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิตเมื่อเทียบกับการไม่ใช้
    • การใช้เครื่องช่วยหายใจ: สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea, OSA) ร่วมกับ COPD การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ continuous positive airway pressure (CPAP) ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดการเข้านอน รพ ได้ ส่วนการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วย COPD ที่ไม่ได้มี OSA ร่วมด้วยนั้นผลการศึกษาจากหลาย ๆ การศึกษายังออกมาขัดแย้งกันจึงยังไม่มีข้อสรุปในตอนนี้
  4. เกี่ยวกับการรักษา acute exacerbation
    • ปัจจัยส่งเสริมการเกิด exacerbation: มีข้อมูลพบว่ามลภาวะในอากาศ PM2.5 เพิ่มโอกาสการเกิด exacerbation และโอกาสการตายของผู้ป่วย COPD อย่างชัดเจน ส่วนปัจจัยที่ใช้ในการทำนายโอกาสในการเกิด exacerbation ในครั้งต่อ ๆ ไปได้แก่
      • จำนวนครั้งของการเกิด exacerbation ในรอบปีที่ผ่านมา (ยิ่งมากยิ่งเสี่ยง)
      • ความรู้สึกของผู้ป่วย (ยิ่งรู้สึกเหนื่อยตลอดเวลา โอกาสจะยิ่งมาก)
      • การทรุดลงของค่า FEV1 (ยิ่งทรุดลงเร็วจะยิ่งเสี่ยง)
    • การจัดการเมื่อเกิด exacerbation: มีข้อมูลพบว่าการให้แผนการดูแลรักษาผู้ป่วยด้วยตนเอง (COPD exacerbation action plan) ควบคู่กับการคอยสนับสนุนต่อเนื่อง ช่วยลดโอกาสการต้องเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ และใช้ทรัพยากรในการรักษาน้อยลงชัดเจน (แต่มีแนวโน้มจะมีการใช้ยา corticosteroids และ antibiotics เพิ่มขึ้น)
    • การใช้ procalcitonin ช่วยตัดสินใจการรักษา: มีข้อมูลพบว่าการใช้ค่า procalcitonin มาเป็นตัวช่วยในการตัดสินใจให้ยา antibiotics นั้นมีแนวโน้มช่วยทำให้จำนวนครั้งของการใช้ยากลุ่มนี้ลดลงโดยไม่ทำให้ผลการรักษาเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม
    • การใช้ High flow oxygen therapy: มีข้อมูลพบว่าสามารถใช้แทนการรักษาด้วย noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) ได้ ช่วยลดโอกาสของการต้องใส่ท่อช่วยหายใจได้ แต่อาจจะต้องรอผลการศึกษาวิจัยแบบ randomized multicenter trials เพิ่มเติมต่อไป

สำหรับคนที่สนใจอ่านเนื้อหารายละเอียดฉบับเต็ม สามารถดาวน์โหลดไปอ่านได้จาก ที่นี่ ครับ

Leave a comment

Your email address will not be published.


*